Master of Meningitis

Vorige week heb ik, volgens de arts, mijn “Masterdegree in Paediatrics” gehaald door een lumbaalpunctie aan te vragen voor een kindje van ruim 1 jaar dat een dag eerder opgenomen was met een longontsteking (“rule/out malaria”). Hij hoestte en had 2 keer gebraakt. Toen ik hem onderzocht waren er inderdaad wat crepitaties te horen over de longen, maar heel erg benauwd was hij niet. Hij was niet enorm ziek, er was wel hoge koorts. De nek was niet stijf, maar het jongetje begon wel te huilen toen ik zijn hoofd naar voren bracht of zijn benen boog. Helaas is dat bij mij wel vaker zo: kleine kinderen hebben het niet zo op die rare witte wezens. Toen ik hem verder onderzocht was de fontanel niet gespannen, maar bij indrukken leek er toch wat meer druk dan normaal.
Al met al kon het passen bij een longontsteking (eventueel met meningeale prikkeling) of malaria (het bloedonderzoek was negatief, maar dat zegt hier helaas niet alles). Maar hier kwam mijn ontwikkelende zesde zintuig om de hoek: ik kreeg last van het beruchte “niet-pluis gevoel”. Dit is een vaag onderbuikgevoel dat een patient ernstig ziek is, niet te verwarren met het kriebelende gevoel van een pluisje in je navel (ik had net gedoucht, dus dat kon het niet zijn).
Ik startte voor de zekerheid hoge doses antibiotica en stuurde, enigzins beschaamd, het kind naar het Minor Theatre voor een lumbaalpunctie. Het afgetapte hersenvocht bleek troebel te zijn en uit het gram-preparaat kwamen pneumokokken (verwekkers van keelontsteking, longontsteking en dus ook hersenvliesontsteking).
Ongeveer de helft van de kinderen met zo’n infectie overleefd het niet en 40% van de kinderen die het overleven hebben restverschijnselen. Voorlopig gaat het met deze patiënt goed.

Zo goed zelfs dat een Clinical Officer vorig weekend besloot om minder zware medicijnen voor te schrijven. Oraal i.p.v. via een infuus, terwijl het kindje nog steeds veel braakt. Toen ik maandagavond kwam kijken hoe het ging heb ik snel de goede medicatie gegeven (voor het gemak intra musculair). Wel vermoeiend als zonder nadenken je beleid wordt veranderd (zowel de arts als ik hadden uitdrukkelijk opgeschreven dat de medicatie langer via het infuus moest worden gegeven). Nu ben ik ook niet te bescheiden om het beleid van anderen te veranderen, maar ik schrijf tenminste altijd uitgebreid op waarom ik dat doe.

SAID

De regio waartoe Igogwe behoort heeft de meeste HIV geïnfecteerden van Tanzania; meer dan 10% van de bevolking is besmet. De overheid heeft 5 jaar geleden AIDS tot een nationale ramp uitgeroepen en is druk bezig de taboes rond AIDS te doorbreken.
In het ziekenhuis valt het me echter op dat er erg moeilijk wordt gedaan over AIDS. Als ik in de Ward (in het Engels) praat over een patiënt mag ik de woorden “HIV”, “AIDS”, “positive” en “negative” niet gebruiken omdat aanwezige mensen dan zouden kunnen bedenken dat de patiënt HIV-besmet is. Vragen over AIDS en counseling voor een Elisa-test gebeuren altijd in een aparte kamer.
Dit kan ik nog begrijpen: de patiënt heeft recht op privacy (ook al denk ik dat de kans groter is dat de aanwezige Tanzanianen aan de symptomen van de patiënt kunnen aflezen dat hij of zijn AIDS heeft, dan dat ze Engels kunnen verstaan).
Waar ik me wel druk over kan maken is dat ook in de statussen, die toch alleen door de patiënt zelf en het medisch personeel gelezen mogen worden, nooit duidelijk terug is te vinden wat de serostatus is. Soms worden afkortingen gebruikt als ARC (Aids related complex), HBC (home based care, een voorziening voor mensen met AIDS) of SAID (AIDS, maar dan net anders gespeld), maar meestal wordt er helemaal geen melding van gemaakt. En dat terwijl het toch belangrijk is om te weten. Het is al een aantal keren voorgekomen dat ik iemand naar “room number 4” stuurde voor pre-test counseling en dat daar bleek dat de patiënt allang was getest.
De uitslag van de test is ook iets wat mensen hier moeilijk vinden om duidelijk op te schrijven. Er is een soort code waarbij “counseling done” betekent dat de uitslag negatief was, en “counseling done(met een streep onder done)” dat de patiënt besmet is. Helaas houdt niet iedereen zich aan deze code, waardoor je vaak nog moet navragen wat de uitslag precies was. Nu heb ik natuurlijk makkelijk praten, komende uit een land dat zich roemt om zijn weinige taboe’s, maar ik denk dat als zelfs het medisch personeel in Mbeya region niet duidelijk over AIDS durft te zijn, Tanzania nog een lange weg te gaan heeft.

DOA

Vorige week donderdag wilde ik even een paar patiënten bekijken en toen ik door het ziekenhuis liep zag ik wat mensen in het Minor Theatre en dus besloot ik even te gaan kijken wat er aan de hand was. Een oude man werd net op een onderzoeksbank gelegd. De Clinical Officer was er nog niet dus ik vroeg de aanwezige verpleegkundige wat er gebeurd was en ging ondertussen de patiënt onderzoeken. Ik dacht dat de patiënt een soort slikachtige beweging maakte, maar hij gaf verder geen teken van leven. Ik kon geen pols voelen en toen ik met mijn stethoscoop luisterde was er geen ademhaling of hartactie. Ik wilde beginnen met reanimeren, maar omdat de patiënt er nu toch wel erg dood uitzag controleerde ik eerst of er nog iets te redden viel. Ik twijfelde een beetje of de beweging die ik gezien had wel echt een teken van leven was. Er was geen reactie op pijnprikkels en de pupillen waren wijd en lichtstijf. Ik bedacht dat de patiënt waarschijnlijk al langer overleden was en aangezien er sowieso te veel hersenschade was besloot ik niet te reanimeren. Daarna moest ik de verpleegkundige en familie vertellen dat de patiënt overleden was en dat kostte me veel moeite, en dit keer niet eens door de taalbarrière. Ik had het gevoel dat de patiënt pas dood was als ik het had gezegd en dat wilde ik niet op mijn geweten hebben! Maar er was niemand anders dus ik heb de patiënt toch maar definitief dood verklaard.
De Clinical Officer kwam pas 15 minuten later en al die tijd wachtte ik met de zoon van de man en toen ik zijn verdriet zag begon ik erg te twijfelen of ik niet toch had moeten reanimeren.
Toen de Clinical Officer er was konden we een uitgebreidere anamnese afnemen. De man was ’s ochtends nog gezond en kreeg ’s middags heel hevige diarree en moest braken. De familie had eerst zelf wat medicijnen gegeven, maar uiteindelijk kreeg de man spierspasmen en begon te krijsen en toen hebben ze een auto gehuurd en hem naar het ziekenhuis gebracht.
We concludeerden dat hij waarschijnlijk cholera (ik heb 10 minuten mijn handen gewassen) of voedselvergiftiging had gehad.

Verdoving

In Igogwe worden 4 soorten verdoving gebruikt: algeheel, spinaal, lokaal en pole. Anaesthesie onder pole is goedkoop en verrassend effectief!
“Pole” betekent iets als “sorry voor je” en wordt veelvuldig gebruikt tijdens kleine procedures. Wat ik opvallend vind is dat iedereen hier erg netjes is opgevoed: zelfs al heeft hij of zij vreselijke pijn (en dat laten Afrikanen graag in alle toonaarden horen), bijna elke patiënt beantwoordt “pole” met “ahsante” (bedankt).
Mijn sadistische kant wordt hier wel verwend: je kan patiënten veel meer pijn doen (voor hun eigen bestwil natuurlijk...) dan in Holland en als je klaar bent is het altijd netjes “nashukuru, doctor” (ik ben erg dankbaar).

Circumcisie

’s Middags zit ik vaak in het Minor Theatre, waar kleine ingrepen worden gedaan. We werken hier volgens het adagium: see one, do one, teach one. En aangezien ik al 2 keer had geassisteerd bij een circumcisie (besnijdenis) was het de hoogste tijd dat ik het zelf eens probeerde. Joseph, een ervaren Clinical Officer assisteerde en superviseerde me. Ik leefde erg mee en vond het plaatsvervangend pijnlijk de voorhuid weg te snijden. Voor mij was het erg leerzaam dat de jongen wat ouder (post-puberaal) was en een neger bovendien. Iedereen weet wat dat betekent: er valt flink wat te hechten! Ik weet niet of het aan het hechtmateriaal, de dikke huid of mijn voorzichtigheid lag, maar ik had wat moeite de naald door de huid te krijgen. Maar Joseph was heel geduldig en het ging steeds beter.
Besnijdenissen zijn zeer veel voorkomend in Tanzania. Niet alleen bij de moslimbevolking, maar ook bij de Christenen (deze jongen ging naar de Lutherse kerk). In deze regio wonen relatief veel Christenen, maar desondanks worden veel jongens vaak gepest op school als ze niet besneden zijn. Een jongen van 10 vertelde me vorige week dat hij niet mee mocht gymen vanwege zijn voorhuid. Erg vreemd. Ik weet niet zo goed hoe ethisch verantwoord het hele besnijden is (zeker voor een sociale indicatie), maar zeker in Afrika heeft het ook medische voordelen. Besneden mannen hebben een kleinere kans om besmet te raken met het HIV virus en andere SOA’s en ook een kleinere kans op peniskanker (en dat is geen pretje).
Joseph vertelde me dat bij bepaalde stammen in het noorden van Tanzania (o.a. de Maasai) het besnijden een onderdeel is van de rite die mannen van jongens maakt. De jonge man-in-wording wordt ’s ochtends naar de rivier gebracht en terwijl iedereen naar zijn ogen kijkt wordt hij met een groot mes besneden. Als er geen angst in zijn ogen te zien is mag hij zich daarna een man noemen. Aan hechten doen ze niet.

Si mtoto! Ni mzee!

Vorige week maandag kwam er een oudere man met een enkelfractuur (zowel scheenbeen als kuitbeen) naar het Minor Theatre voor repositie en het aanbrengen van gips. We gaven 10 mg Valium als pijnstilling en om de spieren wat losser te maken, zodat de repositie makkelijker zou gaan. De man lag rustig en we wachtten even tot de Valium in zou werken. De verpleegkundige ging even weg om wat voorraden aan te vullen. Ondertussen maakten we (de 2 aanwezige artsen en ik) grapjes en toen de patiënt rochelend begon te hoesten zei 1 van de dokters dat je met zulke oude patiënten altijd even de gezondheid moet checken voor je een zware verdoving geeft en dat het maar goed was dat we de patient met zo’n naar hoestje geen pethidine (een morfine-achtig medicijn) of algehele narcose hadden gegeven. Terwijl we nog nagrinnikten zagen we alledrie dat de patiënt niet meer ademde. Aarzelend begon een van de artsen de patiënt na te kijken en ik haastte me naar de Labour Ward voor een beademingsballon. Ik kreeg er 1, maar met een mondstuk voor een baby, dus toen moest ik in mijn beste Swahili uitleggen dat het om een Mzee (oude man) ging en niet om een Mtoto (kind)! Daarna liep ik weer snel terug over de binnenplaats naar het Minor Theatre. De patiënt bleek nog een polsslag te hebben, maar ademde nog steeds niet, dus we begonnen met beademen. De artsen vroegen om adrenaline, maar ik wist natuurlijk niet waar ik dat vandaan moest halen. Een van de artsen dacht dat er in het Major Theatre wel wat moest liggen; dus ik snel daarheen. Gelukkig was er een verpleegkundige die me snel adrenaline gaf en meeliep. Toen we weer bij de patiënt aankwamen bleek deze weer zelfstandig te ademen. Even later konden we zoals gepland het been zetten.
Erg bizar dat de patient zomaar stopte te ademen waar we bij stonden, terwijl we het er net over hadden. Hoewel ademhalingsdepressies ook bij Valium voor kunnen komen is het zeldzaam, zeker in deze lage dosis.

Sydenham's chorea

Hoewel het een klein ziekenhuis is, heb ik hier al veel bijzondere ziektebeelden voorbij zien komen. Vorige week was er een kindje van een jaar of 3 dat hier al langer opgenomen lag met een longontsteking. Vrijdagochtend maakte het hele rare onwillekeurige bewegingen, Sydenham’s Chorea of St. Vitu’s dance. Bij nader onderzoek bleek dit het gevolg te zijn van Acuut Reuma en was er ook een lekkende hartklep. Niemand in het ziekenhuis had dit ziektebeeld ooit gezien, dus het was een hele polonaise aan het bed. Ik vond het wel erg zielig voor de moeder, die er maar een beetje verlaten bij zat en niet zo goed wist waar ze al die aandacht aan te danken hadden.
En ’s middags werd een jongen van een jaar of 12 binnengebracht met een buikholte vol met vocht (ascites) en bij lichamelijk onderzoek bleek dat het gevolg te zijn van een niet goed werkende lever, die heel erg groot was met een knobbelig aspect. Verder konden we maar 1 teelbal ontdekken, dus mogelijk had de jongen 1 niet-ingedaalde testikel waar kanker in is ontstaan, dat nu uitgezaaid is naar de lever. Onbegrijpelijk dat een patiënt pas in zo’n laat stadium in het ziekenhuis komt! Door het uitvallen van de lever was de jongen al versufd en aangezien we hem niks konden bieden ging hij met zijn ouders mee naar huis voor zijn laatste dagen. Ik vond het erg opvallend dat de ouders het slechte nieuws zo gelaten over zich lieten komen. Maar ze wisten waarschijnlijk al een tijd dat dit niet goed af zou lopen...